患者，男，60岁，因“确诊肝细胞癌1个月”入院。查体：无明显皮肤巩膜黄染，脐部可见一陈旧手术瘢痕。患者1个月前因急性消化道出血于我院行小肠部分切除术，术后病理示小肠间质瘤（Grade 1），术后未行辅助治疗。住院治疗期间CT示肝占位性病变，行超声引导下肝穿刺活检，病理报告肝细胞癌。既往史：糖尿病10余年，注射胰岛素并口服降糖药后血糖控制可。陈旧性脑梗死7年余，阿司匹林每日1片（已停用1个月），每日口服阿托伐他汀1片控制血脂；窦性心动过速5年，长期口服倍他乐克、单硝酸异山梨酯缓释片控制心率。实验室检查：血红蛋白91 g/L。考虑与既往小肠间质瘤出血及术后营养状态不良相关，术前予琥珀酸亚铁0.2 g/d。CTA三维重建（图1）示：肿瘤位于肝右前叶，肝S4段与S8段交界区，主要由门静脉S8段腹侧支（P8v）及S4段部分分支（P4）供血，肿瘤紧贴肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）主干，患者实际肝脏体积为1 340 ml；估算标准肝脏体积为1 280 ml。术前诊断：肝细胞癌。肝功能评估Child-Pugh分级A级，吲哚菁绿15min滞留率3.5%。手术规划：（1）腹腔镜下肝中叶切除术；测算肝中叶体积为540 ml，残余肝体积占实际肝体积59.7%；（2）腹腔镜下右前区腹侧段联合左内叶下段切除术，测算切除区域肝体积为332ml，残余肝体积占实际肝体积75.2%，其术中技术要点为保护右前肝蒂主干（right anterior hepatic pedicles，AP）及门静脉S8段背侧支（P8d）；保留S4a段回流静脉（V4a），于V4a汇入MHV主干前离断MHV；结合术中超声确定肿瘤投影边界，在术前规划基础上适当修正，保证足够切缘。手术方案2能够保留更多的功能性剩余肝体积（future liver remnant，FLR），保护患者肝功能，为本例优选方案，手术方案1作为术中备选方案。术中取头高脚低分腿位，建立气腹后松解前次手术粘连。离断肝圆韧带、镰状韧带，解剖第二肝门并显露MHV根部；切除胆囊，预置第一肝门自制阻断管；超声探查肿瘤位置，标记肿瘤投影及MHV走行投影；阻断肝门后解剖AP，用腹腔镜下血管阻断钳试夹闭确认AP，结合肿瘤投影标记拟切除区域右侧边界；沿镰状韧带右侧劈离肝脏，离断部分P4，直至解剖至V4a与MHV主干汇合处，注意保护V4a，离断MHV；向AP方向继续离断肝实质；沿拟切除右侧边界劈离肝实质，离断V5v；将拟切除肝脏自足背侧向头侧掀起，沿AP主干离断所有发向腹侧及左侧分支（P5v及多支P8v），直至向头侧完成切除。全过程以Pringle法进行阻断，共阻断6次，总阻断时间约90 min。术中止血前用纱布蘸拭创面，检查无胆漏后，用双极电凝及单极电凝烧灼创面，无明显活动性渗血后，铺盖可吸收氧化纤维素形成网状嵌入布局，局部用人凝血酶制剂湿润后与后续喷洒的止血粉形成“止血粉浆”。手术时间：280 min，术中出血：300 ml。于肝脏创面留置引流管，安返病房。病理：中分化肝细胞癌，局灶呈胆管癌分化，MVI（-），卫星结节（-），基底切缘1.0 cm。术后第1天予清水及少量碳水化合物，拔除尿管，床上及床旁活动，穿戴下肢弹力袜；术后第3天，患者突发低氧，行增强CT示肺动脉多发血栓，予高流量吸氧及低分子肝素3 000 IU q12 h抗凝治疗；术后第7天拔除腹腔引流管；术后第10天患者血氧恢复正常，撤除高流量吸氧；术后第14天出院。术后第30天开始口服卡培他滨辅助治疗。术后3个月进行电话随访，患者规律口服抗凝药物治疗肺栓塞，无明显化疗反应，肿瘤标志物正常。
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